СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

(пациента)

Оператор персональных данных: Индивидуальный предприниматель Ример Татьяна Владимировна
ИНН 543105436550
Адрес осуществления деятельности: 633564, Новосибирская область, Маслянинский район, р.п. Маслянино,
ул. Коммунистическая, дом 15, кв. 1
Тел.: +7 (913) 208-84-17, e-mail: rimstom@mail.ru
Сайт: https://стоматолог-ример.рф/
Основание обработки: ст. 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152‑ФЗ «О персональных данных», ст. 13, 79 ФЗ № 323‑ФЗ,
нормативные акты Минздрава РФ, договор на оказание платных медуслуг.


Я, ________________________________________________________________________, дата рождения ________________, документ, удостоверяющий личность (паспорт) серия ______ № __________, выдан _____________________________, проживающий(ая) по адресу ______________________________________, телефон __________________, e-mail ____________________, настоящим подтверждаю, что информирован(а) и даю ИП Ример Т.В. согласие на обработку моих персональных данных.
Цель обработки
— заключение и исполнение договора на оказание стоматологических услуг; — ведение медицинской документации, формирование медицинской карты, направление сведений в ЕГИСЗ/РЭМД в пределах законодательства; — запись на приём (включая онлайн‑запись на сайте и по телефону), напоминания о приёме, информирование об изменениях графика; — расчёты, бухгалтерский и налоговый учёт, оформление кассовых чеков, актов и т.п.; — рассмотрение обращений, претензий и защита прав; — обеспечение пропускного и внутриобъектового режима, охраны имущества и безопасности (видеонаблюдение в помещениях общего пользования).
Состав обрабатываемых данных
Фамилия, имя, отчество; дата рождения; пол; адрес; контактные телефоны, e‑mail; реквизиты документа, удостоверяющего личность; СНИЛС/полис ОМС (при наличии); сведения о состоянии здоровья, диагнозах, назначениях и оказанных услугах; результаты обследований и медицинских изображений; фотографии медицинского характера (до/после лечения), снимки КТ/рентген и т.п.; сведения о платежах; иные данные, предоставленные мной в связи с получением медицинской помощи.
Действия с персональными данными
Сбор, запись, систематизация, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Обработка осуществляется с применением средств автоматизации и/или без их использования при соблюдении требований к защите ПДн, в том числе постановления Правительства РФ № 1119 и иных актов.
Передача третьим лицам
Согласен(на) на передачу моих ПДн в объёме, необходимом для целей, указаных выше, следующим лицам: органам здравоохранения и ЕГИСЗ; страховым медорганизациям/ТФОМС; лабораториям и иным медорганизациям по направлению; банкам/операторам фискальных данных; ИТ‑провайдерам, обслуживающим информационные системы клиники, в т.ч. провайдеру МИС «МедЛок» — ООО «МедРокет» (на основании договора и при соблюдении требований ФЗ‑152). Трансграничная передача не осуществляется, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом и/или моим дополнительным согласием.
Онлайн‑запись и сообщения
Подтверждаю согласие на получение сервисных SMS/e‑mail‑сообщений о записи и лечении. Рекламные сообщения — только при наличии отдельного согласия.
Согласие на обработку специальных категорий ПДн
Я осознаю, что предоставляю сведения, относящиеся к состоянию здоровья (специальные категории ПДн). Подтверждаю своё добровольное согласие на их обработку для предоставления медицинских услуг и ведения меддокументации.
Фото/видео для информирования пациентов (опционально)
□ Да, даю согласие на использование обезличенных медицинских фотографий «до/после» в методических материалах и на сайте клиники.
□ Нет, не даю согласие.
(нужное отметить)
Видеонаблюдение
Я уведомлён(а), что в помещениях общего пользования клиники ведётся видеонаблюдение в целях охраны имущества и безопасности. Правовым основанием является ст. 6 ч. 1 п. 7 ФЗ‑152 (законный интерес оператора). Отдельного согласия для таких целей не требуется; запись хранится ограниченный срок и недоступна посторонним.
Срок действия согласия и отзыв
Согласие действует до достижения целей обработки и/или в течение 10 лет после последнего визита, если более длительный срок не предусмотрен законом для хранения меддокументации. Согласие может быть отозвано мной путём направления письменного заявления по адресу оператора либо на e‑mail rimstom@mail.ru. После получения заявления обработка будет прекращена, а данные — удалены (если иное не требуется по закону).

Достоверность представленных мною данных подтверждаю. С текстом согласия ознакомлен(а). Копию согласия получить: □ на бумаге  □ по e‑mail.